Ensino de técnicas de cirurgia cardiovascular na graduação em Medicina utilizando vísceras de suínos / Teaching techniques in cardiovascular surgery for undergraduate students with swine thoracic viscera

OBJETIVO: Apresentar um método prático de ensino e avaliar o grau de eficácia do aprendizado, comparando alunos que passaram pelo curso durante a graduação básica (sétimo semestre) e após 18 meses (décimo semestre), já no internato hospitalar. MÉTODOS: As vísceras conservadas por refrigeração, com coração, estruturas vasculares do mediastino, traqueia e pulmões, foram fixadas em suporte metálico apropriado. Os vasos supra- -aórticos foram ligados, e uma sonda de Foley foi introduzida retrogradamente para a infusão de água, permitindo a apresentação de procedimentos operatórios. Foram aplicados questionários a 40 alunos do sétimo e décimo semestre. As respostas foram submetidas à análise estatística. RESULTADOS: Foram demonstradas técnicas necessárias para o estabelecimento de circulação extracorpórea, confecção de enxerto aorta-coronária com segmento da artéria carótida obtido no mesmo bloco de vísceras, substituição da valva aórtica por prótese valvar sintética, correção de defeito previamente realizado no septo atrial, posicionamento dos vários tipos de eletrodos utilizados para a estimulação elétrica do coração, demonstração de técnicas empregadas para transplante cardíaco, simulação e correção de ferimentos do coração e da aorta. O grau de adequação da ferramenta avaliada foi positivo, com valores entre 55 e 95%, e houve retenção dos ensinamentos após 18 meses. Conclusão: Este método de ensino foi de fácil preparação e baixo custo, permitindo a realização de operações complexas e despertando interesse durante a graduação em Medicina.(AU)

OBJECTIVE: To present this practical teaching method, and assess the degree of learning effectiveness, comparing students who attended the course during basic undergraduation (seventh semester), and after eighteen months (tenth semester), when already in the Hospital internship. METHODS: Thoracic viscera, with heart, vascular structures of the mediastinum, trachea and lungs, preserved by refrigeration, were fixed in a metallic device. The supra-aortic branches were connected, and a Foley catheter was introduced backwards for water infusion, allowing the presentation of surgical procedures. Questionnaires were applied to 40 students of the seventh and tenth semesters; the answers underwent statistical analysis. RESULTS: The following techniques were demonstrated: establishment of cardiopulmonary bypass; coronary artery bypass grafting with carotid artery segment obtained in the same block of viscera; aortic valve replacement with synthetic valve; patch made with biological material in order to correct a defect previously held in the atrial septum; positioning of the various types of electrodes used for electrical stimulation of the heart; demonstration of techniques performed in cardiac transplantation and simulation and correction of both heart and aorta injuries. The degree of adequacy of such tool was positive, with values between 55 and 95%, and retention of what was taught after 18 months. CONCLUSION: This teaching method requires easy preparation and low cost, allowing the performance of complex operations, attracting medical students' interest.(AU)

Desempenho hemodinâmico e resposta inflamatória durante o uso do DAV-InCor como ponte para o transplante / Hemodynamic performance and inflammatory response during the use of VAD-InCor as a bridge to transplant

FUNDAMENTO: O transplante cardíaco enfrenta o grave problema da escassez de doadores. Estima-se que entre 20 por cento e 40 por cento dos pacientes falecem na fila de espera. Para esses pacientes, a utilização de dispositivos de assistência circulatória é, muitas vezes, a única possibilidade de sobrevivência durante a espera do doador. No Brasil, não existe nenhum programa regular de utilização desses dispositivos como ponte para transplante. OBJETIVO: Avaliar o desempenho hemodinâmico e a resposta inflamatória durante a utilização do DAV-InCor como ponte para transplante. MÉTODOS: Entre outubro de 2003 e abril de 2006, 11 pacientes, indicados em caráter de prioridade para o transplante cardíaco, evoluíram em choque cardiogênico refratário. O implante do DAV-InCor foi realizado em sete pacientes. O diagnóstico etiológico foi cardiopatia chagásica em cinco pacientes e cardiomiopatia dilatada idiopática em dois. RESULTADOS: A assistência mecânica ao ventrículo esquerdo foi mantida nos sete pacientes por períodos entre 14 e 42 dias (média 26,2). O desempenho hemodinâmico foi adequado, com a normalização do índice cardíaco, dos níveis de saturação venosa de O2 e do lactato. O transplante foi realizado em dois pacientes, os outros cinco faleceram por infecção sistêmica ou falência de múltiplos órgãos. CONCLUSÃO: O desempenho do DAV-Incor, no comportamento hemodinâmico dos pacientes estudados, foi adequado para a manutenção de uma condição circulatória satisfatória durante o período estudado. Houve melhora dos parâmetros de perfusão tecidual e manutenção de sinais de resposta inflamatória sistêmica. Houve alta incidência de complicações; contudo, não foram demonstradas complicações relacionadas ao dispositivo que comprometam a segurança da utilização do mesmo.

BACKGROUND: Cardiac transplantation faces the serious problem of lack of donors and it is estimated that 20 to 40 percent of the patients die while waiting for heart transplantation. For these patients, the use of mechanical circulatory assist devices is the only choice of survival while waiting for a donor. In Brazil, the experience with mechanical circulatory support is limited and there is no regular program regarding the use of these devices as a bridge to heart transplantation. OBJECTIVE: To evaluate the hemodynamic performance and the systemic inflammatory response during the clinical use of the InCor-type ventricular assist device (VAD-InCor) as a bridge to heart transplantation. METHODS: Between October 2003 and April 2006, 11 patients in the waiting list for heart transplantation presented hemodynamic deterioration due to refractory cardiogenic shock. Seven of these patients were submitted to VAD-InCor implantation for left ventricular assistance. The etiologic diagnosis was Chagas' disease in 5 patients and idiopathic dilated cardiomyopathy in 2. RESULTS: The duration of left ventricular assistance ranged from 14 to 42 days (mean 26.2 days). During this period, the hemodynamic performance of the DAV-InCor was adequate to support a normal hemodynamic state. There was normalization of central venous oxygen saturation and serum lactate. Two patients were submitted to heart transplantation, while the other 5 patients died under assistance due to infection and multiple organ failure. CONCLUSION: The performance of the VAD-InCor, in the hemodynamic behavior of the studied patients, was adequate for the maintenance of a satisfactory circulatory state during the studied period. There was improvement in the tissue perfusion parameters and maintenance of systemic inflammatory response signs. There was a high incidence of complications; however, complications related to the device, which could compromise the safety of its use, were not demonstrated.

Avaliação do emprego clínico do dispositivo de assistência ventricular InCor como ponte para o transplante cardíaco / Evaluation of the clinical application of the ventricular assist device type Incor as a bridge to cardiac transplantation

Apesar dos crescentes avanços no controle e tratamento da insuficiência cardíaca, sejam eles na área clinica ou cirúrgica, o tratamento definitivo permanece sendo o transplante cardíaco. No entanto, o transplante cardíaco tem enfrentado o grave problema da escassez de doadores. Atualmente, estima-se que entre 20% e 40% dos pacientes selecionados falecem na fila de espera em todo o mundo sendo que a maioria, por falência circulatória progressiva. Para esses pacientes, a utilização de dispositivos de assistência circulatória mecânica é, muitas vezes, a única possibilidade de sobrevivência durante a espera do doador. No Brasil, a experiência com o emprego de métodos de assistência circulatória mecânica no tratamento do choque cardiogênico é pequena. Paralelamente, a expectativa de vida dos pacientes nesta situação, em particular os de etiologia chagásica, é muito limitada, e nenhum programa regular foi ainda introduzido com a finalidade de utilizar estes dispositivos no tratamento do choque cardiogênico refratário, especialmente como ponte para o transplante cardíaco. Objetivos: O objetivo deste estudo é determinar a viabilidade e segurança do implante do DAV-InCor como ponte para o transplante cardíaco, avaliando o seu desempenho hemodinâmico, a evolução clínica e as alterações da resposta inflamatória dos pacientes submetidos a este procedimento. Métodos: Este estudo foi realizado em pacientes que estavam na fila de espera para o transplante cardíaco, no período de outubro de 2003 a abril de 2006, e se apresentavam em quadro clínico de choque cardiogênico refratário. Durante os primeiros dias, foram analisadas as medidas de pressão capilar pulmonar (PCP), pressão de artéria pulmonar (PAP), pressão venosa central (PVC), débito cardíaco e índice cardíaco (IC). O cálculo do fluxo indexado era obtido pela divisão entre o fluxo do dispositivo pela superfície corpórea...

Cardiac transplantation faces a serious problem of lack of donation. Between 20 and 40% of the listed patients died while waiting for heart transplantation, most of them because of progressive heart failure. For these patients, the use of mechanical circulatory assist devices is the only choice of surviving during that time. In Brazil, the experience with mechanical circulatory support is limited and there is no regular program of the use of these devices as bridge to heart transplantation. Objectives: To evaluate the hemodynamic performance and the systemic inflammatory response during the clinical application of the ventricular assist device type InCor (DAV-InCor) as bridge to heart transplantation. Methods: Between October 2003 and April 2006, 11 patients on the waiting list for heart transplantation have hemodynamic deterioration to refractory cardiogenic shock. Hemodinamic profile (cardiac index, capilar pressure, pulmonary artery pressure and central venous pressure) was analised during early post-operative days. Serum levels of central venous saturation, lactate, urea, creatinin, bilirrubin and lacti desidrogenase were measured every day Blood drawn from patients for 3 days and once a week was assayed for levels of BNP, interleukin 6, interleukin 8, and tumor necrosis factor-alfa. Results: During the study, 11 patients listed for cardiac transplantation as urgent status have deteriorated to refractory cardiogenic shock. Seven of these patients were submitted to DAV-InCor implantation for left ventricular assistance. The etiologic diagnosis was Chagas' disease in 5 patients (71%) and idiopathic dilated cardiomyopathy in 2 (29%). There were 5 male and 2 female...

Perspectivas da evolucão clínica de pacientes com cardiomiopatia chagásica listados em prioridade para o transplante cardíaco / Clinical perspectives of patients with Chagas cardiomyopathy listed as high priority for heart transplantation

INTRODUÇAO: O choque cardiogênico é responsável por elevados índices de mortalidade na fila de espera para o transplante cardíaco. Na cardiomiopatia chagásica, a alta incidência de disfuncão biventricular pode contribuir com a gravidade desta complicacão. MÉTODO: Foram estudados 141 pacientes indicados em caráter de prioridade para o transplante. Destes pacientes, 46 eram portadores de cardiomiopatia chagásica e 95 de outras cardiomiopatias. O choque cardiogênico foi tratado farmacologicamente e com o implante ocasional do balão intra-aórtico. Em cinco pacientes chagásicos, foi realizado o implante de dispositivo paracorpóreo de assistência ventricular esquerda. RESULTADOS: Num período médio de 2,8 meses, 58 (41,1 por cento) dos 141 pacientes foram transplantados, 73 (51,7 por cento) faleceram e 10 foram retirados da fila. A mortalidade entre os pacientes chagásicos e não chagásicos foi de 45,6 por cento e 54,7 por cento, respectivamente. No entanto, a expectativa média de vida, sem a realizacão do transplante cardíaco, dos pacientes chagásicos foi de apenas 1,5 meses, sendo observado risco relativo de mortalidade de 1,6 para estes pacientes em relacão aos não chagásicos (p<0,05). Os cinco pacientes chagásicos submetidos ao implante do dispositivo de assistência circulatória foram mantidos por um período médio de 22 dias, sendo que dois foram transplantados, dois faleceram por falência de múltiplos órgãos e um ainda está sob assistência. Nenhum destes pacientes apresentou disfuncão do ventrículo direito, não tendo ocorrido qualquer complicacão relacionada ao dispositivo. CONCLUSAO: A evolucão do choque cardiogênico parece ser mais rápida na cardiomiopatia chagásica, sendo importante a indicacão precoce de dispositivos de assistência mecânica como ponte para a realizacão do transplante cardíaco.

Revascularizacao transmiocardica com o uso de laser / Transmyocardial laser revascularization

A miocardiopatia isquemica e uma patologia extremamente frequente em todo o mundo, sendo uma das principais causas de internacao e morbi-mortalidade. As tecnicas convencionais para o tratamento da doenca coronariana incluem terapia medicamentosa, angioplastia e cirurgias de bypass da arteria coronariana ou transplante. Porem, alguns pacientes que apresentam angina severa nao respondem bem ou nao se enquadram como candidatos a tais procedimentos. A revascularizacao transmiocardica com o uso de laser (transmyocardial laser revascularization - TMLR) surgiu como uma alternativa para esses pacientes. Ela consiste na perfuracao de pequenos canais no musculo cardiaco utilizando-se um feixe de laser, via toracotomia lateral. Espera-se que atraves desses canais o sangue contido nas cavidades ventriculares penetre no miocardio e atinja uma rede de microcirculacao, irrigando o musculo antes isquemico...

Revascularizaçäo transmiocárdica a laser / Transmyocardial laser revascularization

A doença coronária aterosclerótica apresenta situaçoes em que as técnicas cirúrgicas habituais ou as realizadas em laboratórios de hemodinâmica nao sao passíveis de utilizaçao. Sao pacientes portadores de comprometimento grave e difuso das artérias coronárias, mas ainda com preservaçao da viabilidade miocárdica e que evoluem com importante sintomatologia anginosa, apesar de terapêutica clínica adequada. Técnicas de endarectomia sao preconizadas em algumas situaçoes, porém com resultados trans e pós-operatórios muitas vezes desfavoráveis. Em outras ocasioes pode, inclusive, ser necessária a indicaçao de transplante cardíaco. Para este grupo de pacientes uma nova abordagem vem sendo desenvolvida a partir dos estudos do Dr. Mirhoseini, com a confecçao de vários túneis transmiocárdicos com o uso de raios laser de CO2 de alta potência (850 watts). Os autores relatam sua experiência clinica inicial no Hospital Israelita Albert Einstein, em Sao Paulo, com a utilizaçao da Revascularizaçao Transmiocárdica a laser (Heart Laser) no período de abril de 1995 a fevereiro de 1996. Foram operados 11 pacientes com essa técnica (em um deles foi utilizada revascularizaçao associada), sendo a média de idades de 68 anos. Sete deles eram casos de reoperaçoes. Desses pacientes, 9 encontravam-se em grupo funcional IV. Houve 2 óbitos no período pós-operatório, ambos em pacientes com idade superior a 80 anos. Sete pacientes foram avaliados com 3 meses de pós-operatório, mostrando melhora clínica e maior tolerância a esforços. Em 4 pacientes foi realizado mapeamento cardíaco com isótopos e, em 1, houve melhora da perfusao. Os resultados, embora promissores, ainda requerem uma avaliaçao mais prolongada em um maior grupo de pacientes, para que sua utilizaçao seja melhor estabelecida.

Modelo experimental para treinamento com dispositivo de assistência ventricular pulsátil / Experimental model for training with ventricular pulsatile assistance device

Os dispositivos de Assistência Ventricular (D A V) têm sido utilizados para permitir a manutençao de condiçoes cardiocirculatórias em dois tipos de situaçoes: l-) Como ponte para transplante cardíaco em paciente candidato e que, na espera de doador apropriado, tem suas condiçoes cardiocirculatórias muito deterioradas. 2-) Como suporte circulatório em situaçoes agudas em que se prevê uma possível recuperaçao funcional do coraçao, como em miocardites agudas, miocardiopatia puerperal, falência miocárdica pós cardiotomia, rejeiçao aguda pós transplante cardíaco etc. Entre os vários dispositivos utilizados, o modelo descrito por Pierce-Donachy, desenvolvido pela Thoratec Laboratories Corporation, consiste em aparelho de fluxo pulsátil, pneumático, externo, podendo ser usado como suporte uni ou biventricular. O ventrículo artificial é acionado por um módulo que permite vários ajustes manuais ou mesmo automáticos para melhor adequaçao às diferentes condiçoes clínicas do paciente. O treinamento para utilizaçao do dispositivo implica na integraçao de vários setores, como cirurgioes, intensivistas, enfermeiras, biomédicos e eletrotécnicos, necessitando laboratório especializado, com o uso de animais de maior porte, de custo elevado e manuseio complicado, dificultando a repetiçao freqüente dos experimentos. Os autores desenvolveram um modelo experimental, constituído por um coraçao bovino conectado pelo átrio esquerdo e pela aorta a um circuito de circulaçao extracorpórea. Através de técnica cirúrgica padronizada, sao instaladas as cânulas apropriadas; as mesmas sao conectadas ao ventrículo artificial e este ao módulo de acionamento. Com este modelo pode-se, de maneira simples, didática e reprodutível, efetuar o treinamento de aspectos técnicos de implante, manuseio de módulo de acionamento e simulaçao de situaçoes clínicas e emergenciais.